[快讯]山东全面推行按病种“打包付费” 医保支付更科学规范

11月19日上午，山东省政府新闻办召开新闻发布会，省医保局主要负责人介绍了“十四五”期间山东深化医疗保障制度改革的情况。省医保局副局长王洪波详细解释了参保人在日常就医时的医保结算过程及医保部门为使基金支付更加科学规范所采取的措施。

参保群众在就医时，费用由医保基金和个人共同承担，个人只需支付自己应负担的部分，其余部分由医保部门与医院定期结算。医保支付方式主要包括按病种、按床日、按人头以及按项目付费等。按照国家要求，“十四五”期间，山东省积极推动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，在减轻民众就医负担的同时，更注重发挥医保支付对医疗服务的引导作用，实现惠民与助力发展的双重效果。

山东省于2023年提前一年完成了国家医保局部署的按病种付费改革。按病种付费将疾病根据严重程度、治疗方法复杂度和成本划分为不同病种，并以病种为单位定价打包支付。这种支付方式使得医疗服务可量化、可比较，从而能够精准支付不同资源消耗和难易程度的服务，推动了医保支付从被动向主动转变。改革后，患者次均住院费用和个人负担费用逐年下降，如2023年和2024年，全省患者次均住院费用分别下降了14%和7%，个人负担费用也相应减少了17.5%和10.26%。

在推进按病种付费改革过程中，山东省还建立了医保数据发布、特例单议等配套机制，促进共享共治。特例单议机制针对住院时间长、费用高或使用新药新技术的复杂危重症病例给予合理补偿，例如，老年患者进行主动脉夹层手术时，通过特例单议机制可以额外补偿医疗机构，确保其愿意收治复杂危重病人。“十四五”期间，通过该机制共补偿医疗机构57.26亿元。此外，各地医保部门定期向医疗机构公开医保基金运行数据，帮助医疗机构优化管理，促进良性竞争。

山东省还在积极探索构建多元复合支付体系，使其更加符合临床服务特点。青岛、日照等地开展了门诊按人头及项目点数法付费改革，东营、烟台则进行了门诊病例分组付费改革，提高了门诊慢特病按病种付费的质量。对于康复等长期住院服务需求，全省范围内实行急性后期康复住院按床日付费。同时，山东省还推行了中医优势病种按病种收付费改革，发布了20个中医优势病种供全省推广，并推进日间中医医疗服务医保支付。省医保局还与相关部门合作，对符合条件的紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，落实结余留用、合理超支分担政策，促进各级各类医疗机构的合作。